| 生年月日 |
19年 年 月 日 |
| 本籍地 |
|
| 現住所 |
|
| 続柄 |
|
| 血液型 |
|
| 最終学歴 |
学校名は自由 |
| 職業 |
会社名は自由 |
| 年収 |
万円（税・社保、賞与込みで表示） |
| 婚歴 |
|
| 身長 |
ｃｍ |
| 体重 |
ｋｇ |
| 趣味 |
１０文字以内 |
| 家族構成 |
/年齢才//職業 |
| /年齢才//職業 |
| /年齢才//職業 |
| /年齢才//職業 |
| /年齢才//職業 |
| /年齢才//職業 |
| 結婚時の同居家族 |
なし
あり：父、母、子供人、その他 |
| 資産 |
土地、家屋、マンション、 |
| 預貯金 |
円 |
| その他 |
|
相手への希望条件
（25文字） |
|
自己PR
（25文字） |
|
| 飲酒 |
飲む、少々、飲まない |
| たばこ |
吸う、少々、吸わない |
| 公的資格（車免等） |
|
| 宗教 |
|
| 養子 |
行ってもよい、来てほしい |
|
| 名前 |
|
| 住所 |
|
| メールアドレス |
|
|
